PANEL DE DISCUSIÓN

¿QUÉ ES UN PANEL DE DISCUSIÓN?

El panel o panel de discusión es una forma de interacción oral planificada en la que se invita a un grupo pequeño de expertos a exponer su perspectiva y conversar sobre un tema establecido previamente. El propósito es que el público asistente pueda incrementar y actualizar su conocimiento sobre una materia especificar, a partir de la información que entregan los especialistas y el diálogo que se entabla entre ellos. Debido a sus características, se realizan paneles en situaciones formales, como congresos, encuentros académicos y reuniones de carácter científico.

¿CUÁLES SON LAS CARÁCTERISTICAS DEL PANEL DE DISCUSIÓN?

Generalmente, un panel suele tener de cuatro a seis miembros; en todo caso, siete es el número máximo aceptable en un panel de expertos para que la reunión sea operativa. La duración estimada es de una o dos horas, con 10 o 15 minutos dedicados a la presentación de cada panelista. Después de las presentaciones, un secretario resume las diferentes ponencias en pocos minutos.En esta técnica un equipo de expertos discute un tema en forma de diálogo o conversación ante el grupo. 

¿QUE DIFERENCIA HAY ENTRE PANLE DE DISCUSIÓN Y EL DEBATE?

¿QUIENES INTERVIENEN EN EL PANEL DE DISCUSIÓN?

• Moderador o coordinador: presenta el tema a discutir y a los participantes, formula preguntas, otorga los turnos de habla, regula los tiempos de cada intervención, coordina la discusión y sintetiza las opiniones expresadas.
• Panelistas: presentan distintas perspectivas o aspectos del tema que se discute. Estas posturas no necesariamente se confrontan, ya que en una discusión pueden defenderse puntos coincidentes y divergentes.
• Público: participa prestando atención y dirigiendo preguntas a los panelistas.

PANEL DE DISCUSIÓN
 ANTICONCEPCIÓN EN ADOLESCENCIA 

Comentario Dr. Castro: Como integrante del Ministerio de Salud, quisiera felicitar a la Dra. Huneus por su revisión sistemática y declarar que comparto los conceptos más modernos, aunque lamentablemente muchos de ellos aún no se han podido llevar a la práctica, como ocurre, por ejemplo, con el acceso de los jóvenes a los servicios. 

En este momento, en Nueva York, se está analizando la cumbre de los derechos del niño, en la que se revisó lo que ha ocurrido de1989 en adelante y, aparentemente, el resultado no es muy satisfactorio. A nivel internacional, se habla de “niño” hasta los 18 años de edad, independientemente de toda otra definición de madurez, autonomía, etc., y los Estados firmantes de la cumbre, entre los cuales está Chile, tienen la obligación de reconocer sus derechos y aceptarlos.

En la conferencia de la mujer realizada en Beijin, en 1995, uno de los temas más debatidos fue el del derecho de los padres, entendido como el paternalismo tradicional, y, aunque Beijin no obliga, se llegó al consenso, entregado como recomendación internacional, de que en una situación de conflicto, entre los intereses del menor y los de los padres o adultos responsables de éste, siempre deben primar los derechos del menor. 

El típico dilema que enfrentan los profesionales de la salud, sobre todo en la atención primaria, es si pueden o no prescribir métodos anticonceptivos. Lo anterior origina un conflicto de intereses, ya que, además de la confidencialidad habitual que rige el acto profesional del médico o de la matrona y que establece que un profesional de la salud no puede por ningún motivo revelar lo que escucha en el marco de la consulta, se produce un conflicto entre el derecho de los padres y la sociedad, y el derecho a la autonomía de los jóvenes, que afecta finalmente la relación médico-usuario.

A comienzos del año pasado se realizó una reunión en la que participaron la UNICEF y la OPS y en la que se revisó a fondo este problema. La UNICEF deja muy claro el concepto de autonomía progresiva que debe aplicarse al joven en crecimiento y desarrollo, pero el grado de autonomía y la edad a la cual se otorga origina un problema de corte más bien político, aparte de todas las objeciones de la moral tradicional, de definir cuándo este joven está habilitado como ciudadano. 

En Chile existe el concepto de mayoría de edad para votar y del consentimiento para iniciar vida sexual a los 18 años, pero existe otra edad para definir si una persona se puede casar o no, que es de 14 y 16 años, respectivamente, para mujeres y hombres, e incluso en estos tiempos se debate la posibilidad de bajar el límite de la responsabilidad penal, de 16 a 14 años. O sea que nuestra sociedad es muy curiosa: quiere condenar y castigar a los jóvenes a los 14 años, pero se niega a darles permiso para asumir la responsabilidad de sus actos en esferas que son mucho menos dañinas. En el Ministerio se está trabajando en ese sentido, con la colaboración del Dr. Molina y de la Dra. Díaz, para hacer una propuesta de servicios en los que se reconozcan los principios que se han señalado.

Pregunta Dra. Alvarado: Una situación que genera mucho conflicto, sobre todo en el nivel primario de atención, es la que plantea la adolescente de 13 ó 14 años, con vida sexual activa, que consulta y solicita apoyo de anticoncepción. ¿Qué hace cada uno de ustedes en su respectivo ámbito de trabajo, según los principios de la ética y los cuatro pilares en los que se basa la bioética, ya señalados?

Respuesta Dra. Huneus: De acuerdo a todo lo que se ha dicho, es necesario cumplir ciertos requisitos para determinar si el joven está o no capacitado, de modo que los profesionales deben formarse en temas de ética. Para evaluar la capacidad o competencia, primero es preciso asegurarse de que el evaluador sea competente, ya que muchas veces éste tiene conflictos en los mismos aspectos y no está realmente capacitado para evaluar los casos e indicar los anticonceptivos. 

De acuerdo a todos los antecedentes expuestos, un menor de 13 años tiene edad legal para consentir actividad sexual y, si se le considera competente, creo que se debe respetar la confidencialidad y hacer la indicación, si es sexualmente activo. Obviamente, se debe intentar que comparta la situación con los padres, pero sin faltar a la confidencialidad; se le pregunta si sus padres saben lo que ocurre y si ha pensado en contarles lo que le pasa. Es importante informarle a la joven que si queda embarazada y tiene un hijo, los responsables legales de éste serán sus padres, mientras ella sea menor de edad, de modo que si tiene actividad sexual conviene que ellos lo sepan. 

Es necesario tener una visión abierta y recordar lo importante que es el apoyo de los padres en lo formativo y en lo terapéutico, ya que ellos van a comprar los anticonceptivos o a retirarlos, en el sistema público; no hay que olvidarse de ellos ni irse al otro extremo. Siempre se debe respetar la confidencialidad y sólo se le puede sugerir a la joven que piense en la posibilidad de develar el secreto, o proponerle que lo haga en una sesión conjunta.

Respuesta Dr. Molina: En nuestra práctica clínica recibimos anualmente entre 600 y 800 adolescentes, de las cuales 80% a 85% vienen a pedir un anticonceptivo para prevenir el primer embarazo. El promedio de edad es de casi 17 años.

Nuestro centro es abierto y público, en el sentido de que no es una clínica privada, y jamás hemos tenido un problema de demanda ni un conflicto grave. De las jóvenes menores de 13 a 14 años, 80%, aproximadamente, vienen sin el conocimiento de sus padres, y aunque es importante recordar que dentro de la orientación está la posibilidad de mejorar la comunicación familiar, también es cierto que la realidad suele ser mucho más cruda. 

Cuando una niña de 13 a 14 años viene a pedir ayuda para prevenir un embarazo, generalmente sufre de incomunicación familiar o pasa por un problema familiar tan grave que la posibilidad de trabajar en familia queda limitada por el riesgo de faltar a la confidencialidad. El tema no está resuelto; es conflictivo y en un momento dado hay que reconocer que la responsabilidad de la decisión es personal, no del servicio, porque, en términos legales y éticos, la relación se da entre un profesional y un paciente.

Nosotros trabajamos con matronas y muchas de ellas están asumiendo estas responsabilidades, por lo que hemos tomado la decisión de que si se llega a producir una demanda, el médico jefe de la unidad deberá asumir la responsabilidad. Es la única manera de enfrentar una eventual situación que no está regulada ni legislada; si se establece claramente el manejo que tendrá el equipo, se puede estar más tranquilo frente a esta eventualidad.

Respuesta Dra. Díaz: Quiero aclarar que no hay riesgos médicos asociados al uso de ningún anticonceptivo en adolescentes y que solamente hay dos casos clasificados en categoría 2, lo que significa que no son una contraindicación, sino que son motivo de discusión y de orientación. Salvo ciertas patologías preexistentes, no hay ninguna razón médica para hacer un estudio más allá de la historia clínica, tanto familiar como personal, para prescribir o recomendar un anticonceptivo. 

En lo que sí estoy de acuerdo es que algunos exámenes pueden ser necesarios desde la perspectiva de la salud sexual y reproductiva; por ejemplo, si una adolescente está en riesgo de ETS, es importante informarle o solicitar el examen necesario para evitar la enfermedad, pero para que use las píldoras esto no es necesario; más aún, ojalá pudiera comprarlas sin preguntarle nada a nadie. 

Es importante tener clara esta diferencia, porque en muchos servicios las adolescentes consultan porque tienen algún otro motivo asociado, no sólo por el uso del anticonceptivo, y solicitar exámenes se considera una barrera médica. Es cierto que pueden ser necesarios desde el punto de vista de la salud reproductiva, pero quiero aclarar que no son en absoluto necesarios desde la perspectiva de la anticoncepción.

La anticoncepción adolescente no es un tema médico, sino que es un tema de orientación y podrían manejarlo perfectamente bien todos los consultorios y todos los servicios de salud de Chile que decidan tener personal capacitado para dar orientación y acogida, con la información técnica correspondiente. Soy partidaria de que las normas del Ministerio de Salud permitan entregarles los anticonceptivos a las adolescentes sin ningún inconveniente, porque eso calza con la competencia para decidir que se les está reconociendo a los adolescentes.

Comentario Dr. Molina: Es cierto que no es necesario hacer un screening médico para indicar un anticonceptivo, pero los que hemos trabajado durante 20 años con adolescentes sabemos que de cada diez pacientes que piden un anticonceptivo, siete tienen una ETS, de modo que tenemos la obligación de asociar los dos fenómenos. Es cierto que no hay contraindicaciones para entregar una píldora o un condón a una adolescente para prevenir el embarazo, pero tampoco se puede pasar por alto una posible ETS. 

Según nuestros estudios, 45% de las niñas que tienen una sola pareja tienen Chlamydia en la primera toma de muestra, 35% tienen Mycoplasma hominis y, en el seguimiento posterior al tratamiento, se vuelve a encontrar la infección, la que aumenta nuevamente a 20% y 11%, respectivamente. 

Por lo tanto, el consenso frente a la indicación no se contrapone con lo que aconseja la experiencia clínica; toda persona que se dedique a orientación puede aplicar un programa de prevención de embarazo y le va a ir muy bien, gracias a que existen ACO altamente eficaces y seguros; pero no se trata de eso, nadie cuestiona los anticonceptivos, lo que se cuestiona es que paralelamente a su indicación se debe tomar en cuenta una realidad clínica que ojalá no existiera, pero que está presente.

Comentario Dr. Castro: Coincido en que las matronas están muy calificadas y constituyen un recurso de gran importancia en el tema de la orientación. Hay que precisar que la prescripción o la provisión de métodos anticonceptivos es una actividad propia de la matrona; me parece muy bueno que en el Centro de Medicina Reproductiva exista un respaldo de la dirección médica, pero prescribir e indicar métodos anticonceptivos está reconocido como una actividad propia de la matrona. Durante mucho tiempo lo hizo más bien por delegación médica, pero, desde hace siete años, esa actividad está incorporada como parte de la labor que le corresponde. 

Las normas del Ministerio, que son el documento oficial que regula los actos del sistema público en la actividad de control y regulación de la fecundidad (que es la denominación que se da a la planificación familiar), establecen que el servicio se entrega a cualquier persona de 15 años o más, sin ningún otro agregado, ni estado civil, ni autorización. La actual norma del programa de la mujer tiene una categoría legal bastante fuerte como reconocimiento de la competencia de las personas que prescriben.

Pregunta Dr. Italo Vacarezza: Me gustaría saber la opinión del panel con respecto a la disminución progresiva, hasta 15 microgramos de etinilestradiol en los anticonceptivos, frente a las supuestas ventajas e inconvenientes que se han observado en la práctica: sangrados en goteo, alteraciones menstruales, etc., si bien tendrían la ventaja de ser continuos y de evitar ese período de 7 días. También quisiera oír su opinión sobre la idea de que bastaría uno o dos días de olvido para producir el despertar ovárico.

Respuesta Dra. Díaz: En realidad, no hay ninguna ventaja demostrada de ningún preparado sobre los 30 microgramos de etinilestradiol y levonorgestrel, al menos epidemiológicamente, o sea, en términos de salud pública. Puede que algunas personas, por motivos personales, incluso por efecto placebo, se sientan mejor con una o con otra, pero, desde el punto de vista de la salud pública, no hay ninguna ventaja.

Sin embargo, en cuanto a los costos sí hay varios inconvenientes. Ninguna de las drogas es superior a la vieja y probada combinación de 30 microgramos de etinilestradiol y levonorgestrel, pero en general son más caras, aunque algunas personas sienten molestias con una, pero se sienten mejor con la otra. La variabilidad de las preferencias personales merece respeto, pero, desde el punto de vista de salud pública, ninguno de los preparados tiene ventajas. 

Existiría la posibilidad de una menor eficacia cuando hay una ventana con las dosis bajas, porque la recuperación del desarrollo folicular es un poco más rápida, pero, en mi opinión, en ningún caso son la primera indicación.

Respuesta Dr. Molina:La experiencia clínica con el uso de ACO, con la combinación de levonorgestrel 150 microgramos más etinilestradiol 30 microgramos, demuestra que hay muy buena aceptabilidad y buen control del ciclo. La experiencia con dosis más bajas de etinilestradiol y con progestágeno de tercera generación, con dosis de 20 y 15 microgramos, respectivamente, es semejante, aunque es cierto que con los de 20 y 15 microgramos existe el problema de sangrado en goteo (spotting), especialmente en los tres primeros ciclos. La diferencia en cuanto a costos es conocida y por eso, en el sector público, se dispone de levonorgestrel y etinilestradiol. 

Es necesario insistir en que cuando se empieza a utilizar un progestágeno que tiene 15 ó 20 microgramos, especialmente con los de 15, se debe realizar una muy buena orientación, ya que no hay una gran diferencia en eficacia con respecto a los otros, pero tienen una mayor recuperación folicular con el olvido, el que ocasiona niveles plasmáticos límite y gran riesgo de escape ovulatorio; y 12 horas después, en algunos casos, habrá niveles plasmáticos en rangos peligrosos. 

Lo que ocurre en las adolescentes es totalmente distinto a las adultas; lo más raro es que se olviden un solo día, generalmente son olvidos de dos o tres días, porque dejan las píldoras guardadas el fin de semana, etc, y por eso hay que saber manejar muy bien la anticoncepción de emergencia. Por ejemplo, las chicas se van de fiesta o de paseo el fin de semana, se toman la última píldora el viernes y el lunes llegan asustadas porque se les olvidó tomarlas el sábado y el domingo.

La conducta sexual de los adolescentes es igual en todo el mundo, tienen relaciones sexuales esporádicas; lo que no han tenido en un mes lo tienen justo el fin de semana en que se olvidan de tomar las píldoras; no son como los adultos, que las tienen con una cierta distribución. Por eso, el problema no es el anticonceptivo o la dosis, y el tema no es realmente un tema médico, sino que las consecuencias les llegan a los médicos y por eso hay que enfocarlo en esa perspectiva.

Un dato interesante es que los progestágenos de tercera generación, como el desogestrel, tienen un efecto anovulatorio intenso. En las adolescentes se mantiene el principio general de no utilizar progestágenos puros, excepto en el período de lactancia, y se prefieren los combinados, sobre todo para mantener los niveles plasmáticos de estrógenos. Aunque a largo plazo éstos pueden tender a afectar la masa ósea, no hay muchos estudios al respecto y, en general, se prefiere el anticonceptivo combinado, a pesar de que la alternativa del desogestrel, en otras condiciones anovulatorias, puede estar perfectamente justificada.

Comentario Dra. Díaz: Además, los ACO con progestinas puras ocasionan sangrados irregulares, lo que hace que no sean los preferidos por las adolescentes. Por otra parte, cuando se habla de progestinas puras se habla de distintas drogas, con distintas dosis y biodisponibilidades. En el caso de las píldoras de progestina pura, las dosis son más bajas, al igual que los implantes de levonorgestrel, y se mantienen los estrógenos endógenos. En el caso de depoprovera y del implante de desogestrel, los estrógenos endógenos son bajos, lo que en esta etapa de la vida no es recomendable, porque si bien todas las mujeres necesitan estrógenos, en la adolescencia se necesitan más que nunca, de modo que el uso de progestinas en estas condiciones puede no ser una buena elección. Sin embargo, al final la decisión es de la joven, que por alguna razón puede preferir este método, pero es importante que sepa que debe cuidar sus estrógenos.

Comentario Dr. Molina: Independientemente del método que se use, de rutina se indica “condón, siempre condón”, no solamente por la doble protección, sino porque es la única alternativa para prevenir las ETS.

Pregunta: Quisiera saber si hay estudios acerca del efecto del uso de estrógenos en dosis bajas, de 15 ó 20 microgramos, sobre la ganancia de masa ósea y sobre la fusión epifisiaria del crecimiento, suponiendo que la niña postmenárquica todavía está creciendo, si esas dosis son adecuadas o insuficientes, y si hay diferencia con las otras.

Respuesta Dr. Molina: No tengo información al respecto.

Comentario: Hay un estudio en mujeres postmenopáusicas. con uso de 20 microgramos de etinilestradiol. en el que se encontró que esta dosis no fue suficiente para mantener el balance óseo, mientras que 25 y 30 microgramos lograron mantener y aumentar la masa ósea. No sé si esto se pueda extrapolar a las adolescentes, ya que no hay datos disponibles.

Respuesta Dra. Díaz: De hecho, existe una respuesta biológica diferente ante dosis diferentes de etinilestradiol y esa diferencia también rige en las distintas etapas de la vida. No hay estudios específicos, debido a las dificultades legales y al problema de obtener el consentimiento informado, y por eso muchas de las preguntas sobre la adolescencia no se han podido contestar directamente sino por inferencia de datos obtenidos en otras etapas de la vida.

Las transcripciones editadas de esta conferencia han sido revisadas y cuentan con la autorización de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología de la Infancia y Adolescencia. Editor científico: Dr. Jorge Sandoval. 

La edición y publicación de esta conferencia han sido posible gracias a un auspicio sin restricciones de Silesia.